Для пациента

Ультразвуковое исследование

Гинекологическое ультразвуковое исследование — это медицинская процедура, в ходе которой используются звуковые волны для изучения органов малого таза.
УЗИ применяется для выявления дефектов в полости матки, яичниках и маточных трубах, а также для измерения толщины эндометрия (важно при планировании имплантации), наблюдения за ростом фолликулов, содержащих яйцеклетки, и диагностики беременности.

Органы малого таза можно исследовать с помощью датчика, который перемещается по поверхности нижней части живота (трансабдоминальное УЗИ), либо введением датчика во влагалище (трансвагинальное УЗИ). Последний метод чаще используется в гинекологии, так как даёт более чёткое изображение благодаря меньшему расстоянию прохождения звуковых волн. При трансабдоминальном исследовании мочевой пузырь должен быть полным, а при трансвагинальном — наоборот, опорожнённым.

Процедура занимает примерно 5–10 минут.

Её можно проводить в любое время менструального цикла. Поскольку при исследовании не используется радиация, оно безопасно для плода и тканей организма.

УЗИ с применением HyCoSy

Ультразвуковое исследование с HyCoSy используется для выявления непроходимости маточных труб, которая может быть вызвана инфекцией, эндометриозом или стерилизацией. С помощью этой методики также можно обнаружить аномалии строения матки.

Процедура длится около 20 минут. Общая или местная анестезия не применяется, но возможен лёгкий дискомфорт, который снимается обезболивающими средствами. Перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Во влагалище вводится зеркало для визуализации шейки матки. Через шейку матки проводится тонкий катетер, на конце которого фиксируется баллон. После этого зеркало удаляется, а через катетер в полость матки вводится специальный контрастный раствор.

Датчик вводится во влагалище и показывает заполнение матки контрастом, прохождение его по трубам и выход через их концы (так называемые маточные рога).

Главное преимущество процедуры в том, что она проводится вместе с УЗИ и не требует применения рентгеновского излучения.

Гистероскопия

Гистероскопия — это медицинская процедура, при которой с помощью гистероскопа исследуется полость матки. Она позволяет выявить проблемы внутри матки и шейки, а при необходимости и с согласия пациента — сразу устранить их хирургическим путём.

Обычно гистероскопия проводится под общей, реже под местной анестезией, в амбулаторных условиях. Процедура длится 20–40 минут. Через влагалище и шейку матки вводится тонкий оптический инструмент (гистероскоп), который позволяет врачу чётко осмотреть внутреннюю поверхность матки. При необходимости может быть взят биопсийный материал для проверки соответствия эндометрия фазе менструального цикла.

С помощью гистероскопии лечат такие состояния, как полипы, перегородки в матке (септум) и миомы (фиброиды).

После процедуры возможен лёгкий дискомфорт и периодические спазмы, которые снимаются обезболивающими. Обычно пациентка может вернуться к обычной жизни в тот же день. Однако если проводилось хирургическое вмешательство, может потребоваться несколько дней отдыха дома.

Лапароскопия

Лапароскопия — это инвазивная хирургическая процедура, используемая для обследования органов репродуктивной системы внизу живота.

Если во время обследования выявляются нарушения, может быть сразу проведено лапароскопическое лечение. Его преимуществами являются отсутствие необходимости в дополнительной анестезии, меньший послеоперационный дискомфорт и более быстрое восстановление.

Процедура проводится под общей анестезией и длится около 20 минут. Для лучшей визуализации органы в брюшной полости разделяют с помощью углекислого газа (CO₂). В нижней части живота делается небольшой разрез, через который вводится оптический инструмент — лапароскоп. Иногда делается дополнительный разрез для использования вспомогательного инструмента.

Для оценки проходимости маточных труб в полость матки может вводиться краситель. Если трубы открыты, краситель проходит через них и выходит в брюшную полость.

После процедуры пациентка может испытывать небольшой дискомфорт и вздутие живота из-за газа. Иногда появляется боль в плече из-за оставшегося под диафрагмой газа, но она снимается обезболивающими. Обычно через 2–3 дня пациентка возвращается к привычному ритму жизни.

Адгезиолизис

Адгезиолизис — это хирургическое удаление спаек, то есть соединительной ткани, которая образуется между внутренними органами, вызывая их слипание и ограничивая подвижность.
Спаечный процесс часто является следствием инфекции или ранее перенесённой операции, но также может быть вызван эндометриозом.

Операция проводится под общей анестезией. В идеале используется лапароскопический метод, однако в более сложных случаях требуется традиционный разрез брюшной стенки. Спайки рассекаются специальными инструментами.

После лапароскопической процедуры пациент обычно испытывает лёгкий дискомфорт, который снимается обезболивающими. Как правило, домой можно отправиться в день операции или на следующий день, а вернуться к привычной жизни — примерно через неделю.
Если во время вмешательства проводится дополнительная операция, пациентке может понадобиться несколько дней отдыха дома.

После традиционной операции необходимо оставаться в стационаре до пяти дней, а возвращение к обычной деятельности возможно только через 4–6 недель.

У некоторых пациентов спайки больше не образуются, у других — могут появляться снова в разной степени. Поэтому рекомендуется пытаться забеременеть в течение года после процедуры.

Сальпингостомия

Сальпингостомия — это медицинская процедура, применяемая при непроходимости дистального отдела маточной трубы (так называемого ампулярного конца). Обычно непроходимость является следствием перенесённой инфекции.

Во время операции удаляются ткани, покрывающие конец трубы. Затем её вскрывают и выворачивают так, чтобы она оставалась открытой.
Операция проводится под общей анестезией и длится 40–60 минут. Возможен лапароскопический или традиционный (через разрез) доступ.

После процедуры пациент обычно испытывает лёгкий дискомфорт, который снимается обезболивающими. Для профилактики инфекции назначаются антибиотики. После лапароскопии домой отпускают в тот же день, восстановление занимает около недели.
После традиционной операции госпитализация длится 5–7 дней, а возвращение к обычной жизни возможно только через 4–6 недель.

Открытие труб успешно примерно в 80% случаев, но лишь около 20% женщин после этого могут забеременеть естественным путём.

Реверсия стерилизации

Реверсия стерилизации — хирургическая операция, цель которой восстановить проходимость маточных труб. Метод зависит от того, каким образом ранее проводилась стерилизация и насколько повреждены трубы.

Первым шагом является определение длины функционального участка трубы и локализация блокады. Это можно сделать с помощью ультразвука (HyCoSy) или рентгенологического исследования (гистеросальпингография).
Операция проводится под общей анестезией лапароскопически либо через традиционный разрез.

После процедуры пациент обычно испытывает лёгкий дискомфорт, который снимается обезболивающими. После лапароскопии домой отпускают в тот же день, восстановление занимает около недели.
После традиционной операции госпитализация длится 4–6 дней, а возвращение к нормальной жизни возможно через 4–6 недель.

Парам рекомендуется пытаться забеременеть в течение 6–12 месяцев после операции, так как возможное образование новых спаек может снова блокировать трубы.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается примерно у 30% женщин с проблемами бесплодия. При этом яичники содержат множество кист, а у пациенток могут наблюдаться: бесплодие, нерегулярные менструации, избыточный рост волос, акне и ожирение. Причины СПКЯ до конца неизвестны.

Лечение проводится медикаментозно или хирургически. Цель лекарственной терапии — восстановить естественный гормональный баланс. Например, кломифен снижает продукцию эстрогена, что стимулирует рост фолликулов в яичниках и овуляцию.

Хирургическое лечение — овариальная диатермокоагуляция. Она проводится лапароскопически: после осмотра яичников лапароскопом кисты разрушаются диатермией или лазером, создающими локальный нагрев. Процедура длится около 30 минут и проводится под общей анестезией.

После процедуры пациентки обычно испытывают лёгкий дискомфорт, который снимается обезболивающими. Вернуться к повседневной жизни можно через 2–3 дня.

Лигирование варикоцеле

Лигирование варикоцеле — это хирургическая процедура, применяемая для лечения варикозного расширения вен в мошонке.

Когда вены вокруг семявыносящего протока расширяются, образуется варикоцеле. Чаще оно встречается в левом яичке. Варикоцеле ухудшает отток крови, повышает температуру в яичках и снижает количество, подвижность и качество сперматозоидов.

Операция проводится под общей анестезией и длится около 30 минут. Возможны лапароскопический и традиционный методы. В ходе процедуры расширенные вены либо перевязываются, либо в них вводят вещество, вызывающее их склерозирование.

После операции пациент может испытывать лёгкий дискомфорт, который снимается обезболивающими.

Лигирование варикоцеле улучшает количество, подвижность и качество сперматозоидов у 40–60% пациентов.

Реверсия вазэктомии

Реверсия вазэктомии — хирургическая процедура, направленная на восстановление проходимости семявыносящих протоков после вазэктомии. Она включает повторное соединение двух концов протока.

В ходе операции через разрез в мошонке выделяются оба конца семявыносящего протока и соединяются, часто с применением микроскопической техники. Операция проводится под общей анестезией и может длиться более часа.

После операции возможен лёгкий дискомфорт, который снимается обезболивающими. Домой пациента отпускают в тот же день, а в течение нескольких дней рекомендуется избегать нагрузок.

Через 3 месяца обычно проводится спермограмма для оценки эффективности операции. Успешность реверсии составляет 70–80%, однако не все пары могут достичь естественной беременности. Чем больше времени прошло после вазэктомии, тем выше риск необратимого ухудшения качества спермы.

Васовазостомия

Васовазостомия — это хирургическая операция, цель которой восстановить проходимость семявыносящих протоков после вазэктомии.

Иногда сперматозоиды, вырабатываемые в яичках, не попадают в уретру при эякуляции из-за блокады в семявыносящем протоке или его соединении с придатком яичка. Такие обструкции устраняются микроскопической операцией — васовазостомией.

Операция проводится под общей анестезией и длится до 1 часа. Разрез делают в мошонке или внизу живота.

После операции возможен дискомфорт, который снимается обезболивающими. Домой пациента отпускают в тот же день. Восстановление занимает 1–2 недели.

Через 3 месяца обычно проводится спермограмма для оценки результата.

Если есть возможность криоконсервации, сперматозоиды собираются во время процедуры. В случае недостаточного качества спермы для естественного зачатия можно использовать замороженный материал для ЭКО.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) обычно не является первым этапом лечения бесплодия.

Если после обследования врач и пациент приходят к выводу о необходимости искусственного оплодотворения, возможными процедурами являются:

• медикаментозная стимуляция овуляции
• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО, IVF)
• внутриматочная инсеминация донорской спермой (ИИД / AID)
• внутриматочная инсеминация спермой супруга (ИИH / AIH)
• донорство яйцеклеток и ЭКО
• введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ / ICSI)
• ассистированный хэтчинг (помощь при «вылуплении» эмбриона)
• аспирация сперматозоидов из ткани яичка (TESA)
• аспирация сперматозоидов из придатка яичка (MESA)

Медикаментозная стимуляция овуляции

Стимуляция овуляции — это медикаментозное воздействие на яичники с целью получить небольшое количество яйцеклеток (обычно 2–3), после чего возможна естественная беременность.

Метод особенно подходит женщинам с гормональными нарушениями и пациенткам с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

Успех зависит от правильного совпадения полового акта с наступившей овуляцией, поэтому обязательна регулярная диагностика ответа организма на лечение. Это повышает шансы на успех и снижает риски.

Средняя вероятность наступления беременности за один цикл терапии составляет 15–25%.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО, IVF)

ЭКО — это метод лечения бесплодия, при котором оплодотворение яйцеклеток проводится в лаборатории, а полученные эмбрионы переносятся в матку. Благодаря ЭКО в мире родилось уже более 10 миллионов детей.

Общая схема ЭКО:

• стимуляция нескольких яйцеклеток
• контроль роста фолликулов с помощью трансвагинального УЗИ и анализа крови на гормоны (2–3 раза за цикл)
• аспирация яйцеклеток (пункция фолликулов)
• получение спермы у мужчины в день пункции или использование замороженной спермы
• оплодотворение: яйцеклетки соединяются с отобранными подвижными сперматозоидами на ночь
• контроль оплодотворения на следующий день под микроскопом
• перенос в матку одного (максимум двух) качественных эмбрионов под контролем УЗИ
• заморозка оставшихся эмбрионов
• контроль наступления беременности

Внутриматочная инсеминация донорской спермой (ИИД / AID)

Внутриматочная инсеминация (IUI) — это метод, при котором обработанные сперматозоиды вводятся в матку в момент овуляции с помощью катетера.

Результативность одной процедуры составляет 10–15%, но при повторных попытках в течение года достигает 50%. Успех зависит от качества сперматозоидов и проходимости маточных труб.

При использовании донорской спермы метод называется AID.
Все доноры проходят генетическое и вирусологическое обследование, а также повторные спермограммы.

Общая схема IUI:

• стимуляция яичников (2–3 яйцеклетки)
• контроль фолликулов УЗИ и анализами крови
• наблюдение за базальной температурой и тестами на овуляцию
• обработка спермы в день овуляции
• введение сперматозоидов в матку
• контроль наступления беременности

Внутриматочная инсеминация спермой супруга (ИИH / AIH)

Процедура аналогична IUI, но используется сперма мужа/партнёра.
Эффективность и условия — те же: 10–15% за цикл и до 50% за год при повторных попытках.

Если у мужчины серьёзные нарушения сперматогенеза, возможно использование донорской спермы (ИИД / AID).

Оплодотворение методом ИКСИ (ICSI)

ICSI — это введение одного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки под микроскопом с помощью специальных микропипет.

Метод применяется при тяжёлых формах мужского бесплодия, когда в эякуляте содержится крайне мало сперматозоидов или их вовсе нет. В таких случаях сперматозоиды получают напрямую из яичка (TESA) или придатка яичка (MESA).

Эффективность переноса эмбрионов после ICSI сопоставима с результатами обычного ЭКО.

Перенос эмбрионов в матку

Эмбрионы переносятся через тонкий катетер во влагалище и шейку матки под контролем УЗИ. Процедура безболезненная, анестезия не требуется.

Обычно переносят 1–2 эмбриона, остальные могут быть заморожены на срок до 7 лет.

После переноса женщине назначается гормональная поддержка (ХГЧ или прогестерон).
В течение 2 недель рекомендуется избегать половой близости, подъёма тяжестей, горячих ванн и сауны.

Аспирация сперматозоидов (TESA, MESA)

TESA — забор сперматозоидов из ткани яичка.

MESA — забор сперматозоидов из придатка яичка.

Методы применяются, если сперма отсутствует в эякуляте. Полученные сперматозоиды используют для ИКСИ.

Процедура проводится под местной анестезией или во время операции по устранению обструкции семявыносящих протоков.

Вероятность наступления беременности после TESA/MESA в сочетании с ICSI составляет около 25–30%.

Различные процедуры искусственного оплодотворения в целом считаются безопасными, однако они могут иметь определённые риски и побочные эффекты.

Так как вероятность наступления беременности после одного курса лечения составляет примерно 15–20%, основным риском является психологический стресс и разочарование в случае неудачи.

Наиболее распространённым побочным эффектом являются многоплодные беременности. Они повышают риск осложнений: выкидыша, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Наиболее известный в литературе риск, связанный с искусственным оплодотворением, — это синдром гиперстимуляции яичников (OHSS). Он встречается редко и может развиться в результате приёма медикаментов на этапах, предшествующих забору яйцеклеток. Слишком высокая доза препаратов может вызвать чрезмерную стимуляцию яичников, что проявляется болями внизу живота. Чтобы избежать как этого осложнения, так и риска многоплодной беременности, врач тщательно контролирует дозировки препаратов и реакцию яичников.

Также при искусственном оплодотворении отмечается несколько повышенный риск самопроизвольного выкидыша.

Для мужчины:

• Спермограмма (действительна 6 месяцев)
• Тест на мужскую фертильность – спермограмма – Elite Kliinik
• T. Pallidum Ab, ВИЧ, HBsAg, HBcAb и anti-HCV (действительны 3 месяца)
• Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis (ПЦР-тест, действителен 3 месяца)

Для женщины:

• T. Pallidum Ab, ВИЧ, HBsAg, HBcAb и anti-HCV (действительны 3 месяца)
• Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis (ПЦР-тест, действителен 3 месяца)
• Группа крови и резус-фактор
• Общий клинический анализ крови (действителен 3 месяца)
• PAP-тест (цитологический анализ шейки матки) (действителен 24 месяца)
• На 3–5 день цикла: ФСГ, ЛГ (действительны 6 месяцев)
• В любой день цикла, утром натощак: тестостерон, пролактин (PROL), ТТГ (действительны 6 месяцев)
• Анализ APCR (можно сдать в любое время)

АО «Клиника Elite» и ООО «Частная клиника Tähe» имеют действующие договоры о финансировании лечения с Кассой здоровья (Tervisekassa) по направлениям лечения бесплодия, гинекологии и оториноларингологии. Приём по другим направлениям является платным.

Рабочая группа д-ра А. Сыритсы провела первую процедуру экстракорпорального оплодотворения в 1993 году в Женской клинике Тартуского университета. Первый ребёнок родился в августе 1995 года. На сегодняшний день в результате деятельности нашей рабочей группы родилось
более 1500 детей.

В результате деятельности нашей рабочей группы:

• первый ребёнок после ЭКО в Эстонии родился в августе 1995 года;
• первый ребёнок с использованием донорской яйцеклетки родился в июле 1996 года;
• первый ребёнок с использованием донорских эмбрионов родился в сентябре 1996 года;
• первый ребёнок после ЭКО с использованием замороженной донорской спермы родился в марте 1997 года;
• первый ребёнок из размороженного эмбриона, созданного в нашей лаборатории ЭКО, родился в июне 1997 года;
• первый ребёнок после ICSI, выполненного в нашей лаборатории ЭКО, родился в 1998 году;
• первый ребёнок после применения метода «ассистированного хэтчинга» родился в 2001 году;
• первый ребёнок после проведённых у нас процедур TESA (аспирация сперматозоидов из яичка) и ICSI родился в 2002 году.

Команда клиники Elite считает важным как быть в курсе результатов научных исследований, проводимых в мире, и применять их в своей работе,
так и вносить собственный вклад в науку. Врач по лечению бесплодия Денисс Сыритса в рамках докторских исследований изучал пациенток с
эндометриозом и был автором и соавтором ряда международных публикаций.

У женщины в возрасте 20–30 лет, которая регулярно живёт половой жизнью, вероятность забеременеть каждый месяц составляет около 25%. Это означает, что из десяти женщин, желающих забеременеть, примерно девять достигают этого в течение одного года.

Однако одна из десяти не беременеет — такие женщины либо страдают бесплодием, либо имеют сниженную способность к зачатию. Врач обычно определяет бесплодие как невозможность забеременеть в течение одного года регулярных попыток.

Тем не менее, многие так называемые «бесплодные» женщины могут забеременеть с помощью методов искусственного оплодотворения. Кроме того, существуют и другие методы лечения и обследования, которые пара может попробовать до начала процедуры ЭКО. Часто также выясняется, что женщина, однажды прошедшая программу искусственного оплодотворения, впоследствии способна забеременеть естественным путём — несмотря на предыдущие годы безуспешных попыток.

Клинические исследования в большинстве случаев позволяют определить предполагаемую причину бесплодия — лишь примерно в 20% случаев причина остаётся неясной, и даже такие пары часто способны забеременеть. Доля женщин в случаях бесплодия у пары составляет около 40%, и ещё 40% — доля мужчин.

Исследования, необходимые для выявления конкретной причины, включают у женщины наблюдение за овуляцией, оценку проходимости маточных труб и уровня гормонов, а у мужчины — анализ сперматозоидов (количество, подвижность и морфология), что требует проведения спермограммы.

Причины мужского бесплодия:

• Низкое количество сперматозоидов — в норме мужчина производит не менее 20 миллионов сперматозоидов на миллилитр семенной жидкости (это около 1/6 всего эякулята). Если результат ниже, это считается сниженной фертильностью.
• Плохая подвижность сперматозоидов — сперматозоиды не могут преодолеть шейку матки и достичь яйцеклетки в маточной трубе.
• Неправильная форма сперматозоидов (морфология) — они не способны проникнуть через оболочку яйцеклетки и/или оплодотворить её.
• Отсутствие производства сперматозоидов (вследствие яичковой недостаточности) или полное отсутствие сперматозоидов (вследствие закупорки семявыводящих путей).
• Трудности при половом акте — причиной могут быть нарушения эякуляции или импотенция.

Причины женского бесплодия:

• Гормональные нарушения, из-за которых не развиваются фолликулы в яичнике или яйцеклетка не выходит (отсутствие овуляции).
• Повреждённые или непроходимые маточные трубы, препятствующие встрече яйцеклетки и сперматозоида.
• Эндометриоз, при котором ткани эндометрия распространяются и повреждают соседние репродуктивные органы.
• Слишком густая цервикальная слизь, препятствующая прохождению сперматозоидов.

Искусственное оплодотворение может помочь в большинстве (хотя и не во всех) таких случаев. Есть также данные, что повторные циклы лечения способны восстановить фертильность до уровня, близкого к норме.

При бесплодии необходимо обследовать обоих партнёров, то есть исследовать следует и мужчину. Мужское бесплодие может быть связано с рядом малозаметных синдромов, которые в будущем способны существенно повлиять на качество жизни мужчины.

Обследование должно проводиться в лаборатории, соответствующей современным стандартам, то есть в центре, занимающемся искусственным оплодотворением, или в специализированной андрологической лаборатории. Интерпретацию результатов анализа должен выполнять андролог с учётом условий конкретной лаборатории.

Подготовка к анализу спермы:

Перед проведением спермограммы мужчина должен воздерживаться от эякуляции в течение 2–7 суток. Образец спермы получают путём мастурбации в специально предназначенном помещении при лаборатории.

Мужчина признаётся фертильным или инфертильным на основании двух анализов спермы и, при необходимости, дополнительных тестов. Обследование сопровождается физикальным осмотром и беседой с обоими партнёрами и гинекологом. При необходимости назначаются дополнительные исследования.

Кто проводит обследование?

Мужчину обследует андролог-уролог.

Для проведения анализов на инфекции мужчина должен воздержаться от мочеиспускания как минимум 5 часов до теста. Лечение пары с бесплодием назначает врач-репродуктолог, при необходимости совместно с другими специалистами.

Важно, чтобы мужчины пар, которым показаны микроманипуляции (процедура ICSI), были консультированы андрологом и чтобы была выявлена серьёзная причина бесплодия, а также определена точная схема лечения (включая риск муковисцидоза и микроделеций Y-хромосомы).