Viljakus ja viljatus

NB! Lisaks valmisid TÜ Haridusteaduste Instituudi töörühma poolt koostööna Elite kliinikuga õppevideod gümnaasiumibioloogia õppematerjalide lehe tarvis :

  • Sugurakkude kvaliteet – siin näidatakse seemnevedelikus liikuvaid spermatosoide ja viljastunud munarakkudest saadud embrüoid ja arutletakse lühidalt nende kvaliteedi teemal
  • Viljastamine – arutletakse kunstliku viljastamise, selle meetodite ja ohtude teemal Dr Andrei Sõritsaga

Antud lehekülg on koostatud selleks, et Teil – asjahuvilistel kes Te seda loete – oleks silme ees nii lihtsad meetodid ja arusaadavad illustratsioonid kui ka mõningane osa probleemide käsitlusest.

Viljatuse ravimine kunstliku viljastamise abil on kaasaegse meditsiini üks kõige progressiivsemaid valdkondi. Alates esimese katseklaasilapse – Louise Brown (UK) – sünnist 1978 kuni tänaseni on see valdkond teinud läbi tohutud edusammud viljatuse diagnoosimises ja ravi meetodites.

Alljärgnevatel lehekülgedel on Teil võimalik põgusalt tutvuda nii mehe-naise suguteede üldehituse, munaraku arengu ja viljastumisega, viljatuseprobleemide ja -põhjustega ning selle raviks kasutatavate meetoditega – s.h. Kunstlik viljastamine.

Naise suguteed. (vt. skeemi “Naise suguteed“)

Naise suguteedes sisalduvad munasarjad, munajuhad, emakas, emakakael, tupp ja häbe.
Munasarjad asetsevad kummagi munajuha otsa juures. Igal kuul toodetakse neist ühe munasarja poolt üks munarakk. Munarakk asub ühe vedelikuga täidetud põie – folliikuli- sees, mis ovulatsioonihetkel lõhkeb lastes munarakul liikuda munajuhasse.

Munajuhad asetsevad mõlemal pool emakat ja ühendavad emakat munasarjadega. Munaraku vabanedes munasarja folliikulist “püütakse ” munarakk munajuhade poolt kinni. Munarakul on seejärel võimalik spermatosoidi poolt viljastatud saada emakale lähemal asuvas munajuha osas. Viljastatud munarakk liigub seejärel munajuha pidi emakasse.

Emakas on see organ kus laps peaks arenema. Sisemine emaka kiht (endomeetrium) muutub viljastatud munaraku vastuvõtmiseks paksemaks. Endomeetrium ongi kiht mis menstruatsiooni käigus ära tõugatakse. Emakakael (cervix) asub tupe kohal. Tupp on emakakaela ja häbeme vahel asuv kanal. Häbeme moodustavad tupe sissepääsu ümbritsevad voldid.

Mehe suguteed. (vt. skeemi “Mehe suguteed“)

Mehe suguteed koosnevad munanditest, epididüümisest, seemnejuhast, eesnäärmest ja kusejuhast. Munandid asetsevad munandikotis. Munandid koosnevad peamiselt peente torukeste pikkadest silmustest mida nimetatakse seemnetorukesteks ja mis toodavad spermatosoide. Seemnetorukesi ümbritsev kude sisaldab rakke mis toodavad meessuguhormoon testosterooni. Epididüümis asub munandite kõrval. Kõigi seemnetorukeste otsad on kinnitatud epididüümise külge. Värskelt toodetud spermatosoidid liiguvad munanditest välja epididüümise sisse kus neid hoitakse ja kus nad lõpetavad oma küpsemise.

Seemnejuha on tühi toru mis kannab spermatosoidid epididüümisest kusejuhasse.
Eesnääre on pisike nääre mis asub otse kusepõie all ja ümbritseb vööna kusejuha. Seemnepõiekesed asetsevad mõlemal pool eesnääret. Eesnäärme ja seemnepõiekeste poolt toodetav vedelik moodustab osa ejakulaadist (väljutatud spermast).

Kusejuha on lihaseline toru läbi mille väljutatakse kehast uriin ja sperma. Sperma siseneb kusejuhasse ejakulatsiooni ajal

Munaraku arenemine. (vt. skeemi “Munaraku areng“)

Munarakud (ootsüüdid) toodetakse munasarjades. Munarakk on kinnitatud vedelikuga täidetud põiekese – folliikuli – seinaga. Folliikulite arengut kontrollitakse keemiliste “teatajate” – hormoonide – kaudu. Neid hormoone toodab ajus asetsev nääre – hüpofüüs.

Menstruaaltsükli algul eritab hüpofüüs folliikuleid-stimuleerivat hormooni (FSH) mis stimuleerib munasarja folliikuleid produtseerima. Üks arenema hakkavatest folliikulitest kasvab teistest kiiremini ja seda nimetatakse “dominantseks folliikuliks”. Sellest folliikulist vabanebki hiljem munarakk.

Ka munasarjad toodavad hormoone, milledest ühte nimetatakse östrogeeniks. Folliikuli(te) kasvades kasvab ka munasarja poolt toodetava östrogeeni tase. See stimuleerib hüpofüüsi sekreteerima luteiniseerivat hormooni (LH), mis omakorda stimuleerib dominantse folliikuli edasist kasvamist. Folliikul lõhkeb ja vabastab sellega munaraku 24 tunni jooksul sellest hetkest kui LH tase saavutab oma maksimumväärtuse.

Vabanenud munarakk püütakse munajuhasse mida pidi munarakk alustab aeglast liikumist allapoole, et saada viljastatud munajuha viimases, emakapoolses, kolmandikus. Munaraku vabastamise järgselt muutub folliikul kollakehaks – corpus luteum. Kollakeha sekreteerib hormoon progesterooni, mis valmistab emaka sisekihti (endomeetrium) embrüo implanteerumise jaoks ette.

Spermatosoidide tootmine. (vt. Skeemi “Spermatosoidide tootmine“)

Spermatosoidid valmistatakse munandites pikkades peenikeste torukeste silmustes – nn. Seemnetorukestes. Spermatosoidide arengut kontrollitakse keemiliste “teatajate” – hormoonide – kaudu. Neid hormoone toodab ajus asetsev nääre – hüpofüüs.

Hüpofüüs sekreteerib kahte erinevat hormooni – luteiniseerivat hormooni (LH) ja folliikuleid stimuleerivat hormooni (FSH). LH stimuleerib munandites testosterooni tootmist ja vabastamist. FSH koos testosterooniga stimuleerivad spermatosoidide tootmist. Kui spermatosoidid on moodustunud, siis hoitakse neid epididüümises kus nad ka küpsevad.

Viljastumine ja implantatsioon. (vt. skeemi “Viljastumine ja implantatsioon“)

Viljastumine (looduslik) on munaraku ja spermatosoidi ühinemine munajuha emakapoolses osas. See saab toimuda vaid kui folliikulist vabanenud ja munajuha poolt kinni püütud munarakk kohtub läbi emakakaela ja emaka munajuhasse üles ujunud spermatosoidiga. Viljastumine toimub tavaliselt 36 tunni jooksul pärast munaraku vabanemist.

Kui spermatosoid jõuab munarakuni, siis hakkab spermatosoidi pead kattev “müts” lahustuma. See võimaldab spermatosoidi peal tungida läbi munaraku välise kesta. Kui spermatosoid tungib munarakku, siis jäetakse vaid spermatosoidi liikumiseks vajalik saba välja. Munaraku saab edukalt viljastada vaid üks spermatosoid.

Kui munarakk on viljastunud, siis liigub nüüd juba sügoodiks nimetatav munarakk munajuha pidi alla emaka poole. Selle liikumise jooksul hakkab sügoot kiiresti kasvama ja jagunema ning peale rakkude jagunemistnimetatakse teda juba embrüoks, mis koosneb nüüd juba paljudest rakkudest – blastomeeridest.

Kui embrüo jõuab emakasse, siis asetub ta ühte emaka sisekihi (endomeetriumi) vagudest. Selleks ajahetkeks koosneb embrüo juba kahest erinevast rakutüübist – üks (trofoektoderm) millest kujuneb platsenta ja teine (sisemine rakkude mass) millest tekib laps.
Embrüo implanteerub siis ise emakaseina külge ja sellega ongi rasedus tekkinud. Viljastamisest alates on selle ajani möödunud umbes 7 päeva.

Viljatus.

Ehkki perede hulk, kes ei saa last, on märkimisväärne, on viljatus siiski isiklik teema. Seda nii sotsiaalses kui emotsionaalses plaanis. Kuivõrd mõjutab muidu nii suurepärast pereelu aastate jooksul selguv lapse saamise lootuste purunemine, see sõltub juba konkreetselt iga paari omavahelistest suhetest ja väärtushinnangutest. Ja kunstlik viljastamine ongi üks vahenditest last soovivatele lastetutele peredele sellelaadse lootuse täitumise võimaluse teostumiseks. Siin tuleb muidugi ära märkida, et nagu looduseski, on ka kunstliku viljastamise tulemuslik tõenäoline mitte absoluutne – erinevate metoodikate puhul on lõpptulemiks elusa lapse sünd umbes 15% õnnestumise piires. Rasestumise määr on muidugi kõrgem – umbes 20%-25% tsüklite korral. Ent kellel konkreetselt on tsükkel edukas?… Keegi ei tea täpset vastust.

Viljatuse raviks kasutatavate meetodite rakendamine sõltub iga konkreetse paari vastavatest tervislikest parameetritest – naise ja ka mehe reproduktiivse süsteemi funktsioneerimisest (naistel munasarjade, munajuhade, emaka seisund; meestel seemnevedeliku kvaliteedist ja spermatosoidide hulgast), ent ka pärilike haiguste esinemisest suguvõsas jne. Siit võrsub ka kunstliku viljastamise üks eetilistest küsimustest – kas tulemusena sündiv laps on terve ja elujõuline… Millised on pärilike haiguste edasiandmise riskid ja kas sel teel saadud inimesed on täisväärtuslikud? On – nad on sama harilikud inimesed nagu meie kõik – igaühel meist on omad head ja vead, ja neil ei ole neid ei rohkem ega vähem kui loodus neile seda andnud on… nagu meile kõigile. Vahe on lihtsalt selles, et kunstliku viljastamise käigus indutseeritakse konkreetses naises lõpuni küpsema (arenema) rohkem tema enda munarakkudest (2-20; sõltub naise munasarjade seisundist ja hormonaalsele ravile allumise võimest) kui seda looduses (enamasti vaid 1) esineb – siit ka suurem võimalus kvaliteetsema ja tervema embrüo valimiseks (peale viljastamist mehe spermatosoididega) naisele tagasi siirdamiseks. Lõpliku valiku teeb ent teadagi naise organism – kas embrüo implanteerub, kas implanteerunud embrüo areneb looteks ja kas loode areneb normaalselt lõpuni ja sünnib elusa ja tervena (mis on loomulikult meie kõigi soov!) – see sõltub N: emaka endomeetriumi seisundist (kiht, kuhu embrüo peaks kinnituma), platsenta arengust ja funktsionaalsusest, raseduse loomulikust hormonaalsest kontrollist jne. – nagu seda loomuliku rasestumisegi puhul.

Niisiis – ravimeetodi valik sõltub uuringutega kindlaksmääratud viljatuse tüübist (või põhjustest).
Probleemi aktuaalsus… Normaalne viljakas regulaarselt seksuaalvahekorras olev naine 20-30 aasta vanuses omab iga kuu võimaluse rasestuda 1: 4 vastu s.o. 25%. See tähendab, et igast kümnest rasestuda soovivast naisest rasestub ühe aasta jooksul ligikaudu üheksa. Ent üks kümnest ei rasestu – ja need naised on kas viljatud või on nende viljastumisvõime madalam. Viljatust defineeritakse arsti poolt tavaliselt kui võimetust viljastuda üheaastase proovimisaja jooksul. Ent paljud nn. viljatud naised võivad rasestuda kunstliku viljastamise meetodite abiga. Samuti esineb ka teistsuguseid raviviise ja uuringuid mida paar võiks ennem kunstlikku rasestamist proovida. Ka on selgunud tihti, et naine kes on ühe korra osalenud kunstliku viljastamise programmis, on võimeline edaspidi loomulikul teel rasedaks jääma, vaatamata eelnevatele mitmetele viljatutele proovitud aastatele…

Viljatuse põhjused?

Kliiniliste uuringutega on võimalik oletatav viljatuse põhjus enamusel juhtudest kindlaks määrata – vaid umbes 20% juhtude korral jääb põhjus selgusetuks – ja ka nende paaride naised on võimelised rasestuma. Naise osa abielupaari viljatuses on umbes 40% juhtudest ja meeste osa teine 40%. Uuringud, mis on vajalikud spetsiifilise põhjuse kindlakstegemisel, sisaldavad endas ovulatsiooni jälgimist, munajuhade kvaliteedi ja hormoonide tasemete kindlaksmääramist naisel ja spermatosoidide tootmist ( hulk, liikumine ja morfoloogia – kindlakstegemiseks vajalik teostada sperma analüüs) meestel.

Meestepoolsed viljatuse põhjused:

  • Väike spermatosoidide arv; normaaljuhul toodab mees vähemalt 20 miljonit spermatosoidi ühe milliliitri seemnevedeliku kohta ( mis on umbes 1/6 kogu ejakulaadist); kui on alla selle – loetakse alanenud viljakuseks.
  • Halb spermatosoidide liikuvus; Spermatosoidid pole siis võimelised läbima emakakaela , et kohtuda munajuhas munarakuga.
  • Halb spermatosoidide kuju (nn. morfoloogia), selline, et see spermatosoid pole võimeline munaraku väliskihti läbima või/ja munarakku viljastama.
  • Spermatosoidide mitte tootmine (testikulaarse puudulikkuse tõttu) või spermatosoidide täielik puudumine (võimalik, et seemnejuhade sulguse tagajärjel)
  • Suguühte teostamise raskused; võimalik, et ejakulatoorse puudulikkuse või impotentsuse tõttu.

Naistepoolsed viljatuse põhjused:

  • Hormonaalsed häired; tulemiks, et munarakufolliikulid ei kasva munasarjas või munarakk ei vabane emakast (ei ovuleeru).
  • Kahjustunud või blokeeritud munajuhad, mis takistavad munaraku ja spermatosoidi kohtumist.
  • Endometrioos, mille korral emaka kude levib ja kahjustab naabruses asuvat reproduktiivkude.
  • Eriti sitke emakakaela lima, mis takistab selle läbimist spermatosoidide poolt. Kunstlik viljastamine võib aidata enamuste (ehkki mitte kõigi) nende juhtude korral, ja esineb ka tõendeid, et korduvad ravitsüklid võivad taastada viljakuse normaaltaseme lähedale.

Mees ja lastetus.

Viljatuse korral tuleb uurida paari s.t. alati ka meest. Meeste viljatus võib olla seotud rea mittetähelepandavate sündroomidega, mis tulevikus võivad oluliselt mõjutada mehe elukvaliteeti. Uuringuid tuleb teostada kaasaegsetele tingimustele vastavas laboris s.o. kunstliku viljastamisega tegelevas või spetsiaalses androloogia laboratooriumis. Analüüsi tulemusi tuleb interpreteerida androloogil vastavalt labori tingimustele. Sperma analüüsile saatmise eeltingimuseks on mehel seemnepurskest hoidumine 2-7 ööpäeva jooksul enne uuringut. Spermaproov antakse masturbatsiooni teel analüüsi teostava labori juures selleks ettenähtud ruumides. Mees tunnistatakse viljastamisvõimeliseks 2 spermauuringu ja vajadusel lisatestide põhjal, millega kaasneb füüsiline läbivaatus ning vestlus mõlema partneri ja günekoloogiga. Tulevikus teostatakse vajadusel lisauuringuid. Meest uurib androloog.

Põletikuanalüüsidele tuleb mees saata eelnevalt vähemalt 5 tundi urineerimata olnuna. Ravi lastetusega pöördunud paarile määrab androloog koostöös günekoloogiga. Pikema anamneesiga lastetuse korral (üle 1 aasta) on soovitav kunstliku viljastamisega tegeleva günekoloogi konsultatsioon, kes koos androloogi ja bioloogiga määravad tulevase ravi taktika. Oleks oluline, et mikromanipulatsiooni (ICSI protseduuri) vajavate paaride mehi oleks igal juhul konsulteerinud androloog, ning et tehtaks kindlaks tõsise viljatuse põhjus ja täpne raviskeem ( CF-tsüstilise fibroosi ja Y-kromosoomi mikrodeletsioonide oht).

Naiste viljakuspotentsiaal langeb east sõltuvalt, eriti peale 35 eluaastat. Samuti langeb ka meeste viljakuspotentsiaal, kui ei ole kõrvaldatud reproduktiivse tervise riskifaktoreid. Teistel juhtudel püsib mehe viljastamisvõime oluliste muutusteta kuni kõrge vanuseni. Tõuseb ent küll teatud määral geneetiliste anomaaliate risk s.t , et vanema isa poolt eostatud loodet tuleks võtta kui üle 35-aastase naise rasedust.